متخصص زنان: نه اجبار و نه حذف غربالگری

به گزارش مشرق، تقریباً تمام بانوان باردار کشورمان به توصیه  پزشک خود پیش از زایمان برای اطمینان از سلامت و«داون» نبودن فرزندشان آزمایش هایی موسوم به غربالگری در چند مرحله و البته با هزینه های قابل توجه انجام می دهند. این در حالی است که با کمی جستجو مشخص می شود این خدمات پزشکی دوره بارداری در کشورهای پیشرفته دنیا برای افراد High Risk یعنی بارداری با ریسک بالا انجام می شود نه عموم و تمام بانوان باردار. همزمانی مباحثه بر سر طرح افزایش و جوان سازی جمعیت کشور و کنکاش بر چرایی اجباری بودن طرح غربالگری در ایران و برخی حواشی متاسفانه بحث را از مسیر اصلی خود دور کرده است.

بیشتر بخوانید:

نگاهی به سیاست‌های غربالگری جنین در کشورهای اروپایی

اگر حواشی را کنار بزنیم یک سئوال اساسی و مهم وجود دارد؛ چرا انجام غربالگری در ایران اجباری است و اگر نباید این اجبار وجود داشته باشد چه اقداماتی لازم است تا این امکان پزشکی به خدمتی کارآمدتر در نظام سلامت کشور تبدیل شود؟ با دکتر «طاهره لباف»، چهره ای آشنا و متخصص زنان و زایمان کشور برای گرفتن پاسخ این سئوال صحبت کردیم. لباف می گوید: «غربالگری باید نظام مند و در سامانه ای ثبت و بر آن نظارت شود.»

***غربالگری چه بیماری و عوارضی را پیش از تولد نوزاد بررسی می کند که انجام آن امروز برای بانوان باردار کشورمان اجباری است؟

از سال ۱۳۸۰ در ایران قرار شد برای کنترل تعداد جنین هایی که احتمالاً با عارضه «داون» و کروموزومی به وجود و دنیا می آمدند، آزمایشات غربالگری انجام شود. این امکان پیش از آن هم فراهم بود اما در موارد نادر استفاده و برای یک بانوی باردار تجویز می شد اما بعد از این تاریخ عمومیت پیدا کرد. در این غربالگری ها وضع جنین در زمینه ۳ اختلال کروموزومی بررسی می شود. دو اختلال  منافات با حیات جنین دارد و معمولاً جنین در بدن مادر از بین می رود. اختلال سوم اما منافات با حیات جنین ندارد و همان سندروم «داون» است. احتمال سندروم داون بودن جنین خیلی کم است و فقط وقتی مادر در سن ۴۰ سالگی به بالا باردار می شود این احتمال کمی بالاتر می رود؛ ۴ برابر بیش از مادران زیر ۴۰ سال. مسئله ای که متاسفانه سبب شد با استدلال به آن و در راستای طرح کنترل جمعیتی که در اواخر دهه ۶۰ و دهه ۷۰ اجرا شد، موالید حاصل از بارداری بالای ۳۵ سال کاهش پیدا کند. در صورتی که مادر بالای ۴۰ سال ۹۹ درصد احتمال دارد فرزند سالم به دنیا بیاورد و احتمال داون بودن جنین یک درصد است.

***در کشورهای پیشرفته دنیا غربالگری وجود دارد و انجام می شود اما آیا آنجا هم اجبار در میان است؟ همه بانوان باردار این مراحل را پیش از زایمان می گذرانند؟

در کشورهای پیشرفته توصیه به غربالگری  درباره افرادی اتفاق می افتد که بارداری بالای ۴۰ سالگی را تجربه می کنند یا فرزندان قبلی آن ها یا در میان اقوام درجه یکشان فرد مبتلا به سندروم داون متولد شده باشد. در واقع به این افراد های ریسک یا همان گروه دارای ریسک بالا گفته می شود که به تجویز پزشک شرایط جنین با این آزمایش ها بررسی می شود. در کشور ما متاسفانه این موضوع از دهه ۸۰ به تدریج به یک اجبار نانوشته تبدیل شد در واقع به جای اینکه کلاه بیاوریم، سر آوردیم. الان فشار روی مادران باردار از طرف شبکه بهداشت و درمان و متخصص زنان و زایمان چنان بالاست که شنیده می شود پزشکان از پذیرفتن بانوان بارداری که مراحل غربالگری را انجام نمی دهند، خودداری می کنند. البته پرشکان هم به دلیلی این کار را انجام می دهند. بنابراین مادران باردار از سویی به دلیل نگرانی برای سلامت فرزندی که قرار است پا به دنیا بگذارد از سویی به خاطر این اجبار پزشکی مراحل غربالگری را انجام می دهند که هم هزینه ساز است هم زمان بر.

***دلیل پزشکان برای اجبار مادر باردار به انجام غربالگری که گفتید، دقیقاً چیست؟

اگر پزشکی پیشنهاد غربالگری به مادر ندهد و تاکید و پیگیری برای انجام آن نداشته باشد و فرزندی مبتلا به سندروم داون به دنیا بیاید، تمام هزینه های آن فرزند برعهده پزشک است. بارها پیش آمده همکاران ما با طی مراحل طولانی پزشکی قانونی به دادگاه احضار و از نظر قانونی ملزم و جریمه می شوند هزینه مولود داون را پرداخت کنند. در حالیکه این یک عارضه کاملاً مادرزادی است و پزشک نقشی در ایجاد آن ندارد. این به نوعی ظلم در حق پزشک است. بنابراین به دنبال تصمیم گیری و رفتارهایی اینچنین، افراط و تفریط هایی پیش می آید که متاسفانه گاهی هزینه های انسانی هم دارد.

***عجب! به حال مادری فکر می کنم که بی خبر از علت این اصرار و اجبار، «باید» غربالگری انجام دهد و تا آمدن پاسخ نهایی استرس خواهد داشت. این استرس تا کجا با مادر است؟

بارداری می تواند شیرین ترین دوره زندگی یک زن باشد. برای مثال بانوی جوان ۲۵ ساله را فرض کنید که باردار شده و باید با این تجربه شیرین مادرانه خوشحال باشد و لحظات خوبی را بگذراند اما به دنبال احتمالات پزشکی غربالگری و این دلیل که در مرحله اول به او گفته شده احتمال دارد فرزندش مشکل داشته باشد، واقعاً لحظه های تلخ و پراسترسی را تجربه می کند. این مادران حتی وقتی نتیجه منفی غربالگری و آزمایش های مراحل بعد و نتیجه مثبت سلامت بودن فرزند را دریافت می کنند هم دلشان آرام نمی گیرد. تا لحظه تولد تا زمانی که فرزندشان را در آغوش نگیرند و مطمئن نشوند، آرام نمی شوند. آن مادر جوان که شرایط سنی مناسب داشته از طرفی در اطرافیان و اقوام او فرد مبتلا به داون نبوده، چرا باید این بیقراری، تشویش و نگرانی تا لحظه تولد را تجربه کند؟ چرا یک بارداری آرام و نرمال را تجربه نکند؟

در کشوری مانند انگلیس به هیچ وجه به چنین مادر جوانی پیشنهاد غربالگری نمی دهند. از سویی برای پزشکان جرائم سنگین گذاشته نمی شود که اگر نوزادی داون متولد شد، مقصر پزشک است و باید هزینه هایش را بپردازد. با پزشکان و مراکز درمانی که بانوی را وادار به غربالگری کنند، برخورد قانونی می شود و باید جریمه های سنگین بپردازند. از سویی آزمایشگاه هایی که غربالگری انجام می دهند مدام نظارت و پایش می شوند اگر آزمایشگاهی دو نیم درصد(۲/۵) نتیجه مثبت کاذب داشته باشد دیگر اجازه فعالیت در زمینه غربالگری ندارد.

***کمی بیشتر درباره این نتایج «مثبت کاذب» آزمایشگاه های غربالگری توضیح دهید لطفاً. از انگلیس گفتید، وضعیت کشورمان در این زمینه چگونه است؟

مثبت کاذب یعنی اگر نتایج غربالگری مبنی بر احتمال داون بودن جنین مثبت باشد اما پس از تولد نوزادها مشخص شود بیش از دو نیم درصد این موالید که احتمال داون بودن آن ها می رفت، سالم هستند و مشکلی نداشته اند آن آزمایشگاه صلاحیت فعالیت خود در این زمینه را از دست می دهد. قوانین و جرائم برای آزمایشگاه های خاطی در انگلیس بسیار سخت گیرانه و دقیق است. این نوزادان معمولاً همان فرزندانی هستند که والدین آن ها پس از مرحله اول غربالگری منصرف می شوند و مراحل بعدی را انجام نمی دهند یا همان نوزادانی که والدین با وجود انجام مراحل بعدی از سقط جنین خودداری می کنند و فرزندشان را نگه می دارند. وقتی نوزاد به دنیا بیاید، داون نباشد بر این مبنا درصد مثبت کاذب سالانه آزمایشگاه ها سنجیده و بر مبنای آن بر روند فعالیت آن ها نظارت می شود. نظارتی که در کشور ما جای خالی آن حس می شود و بسیار لازم است. طبق پرس و جویی که من داشتم، مثبت کاذب سالانه آزمایشگاه های انجام دهنده غربالگری بارداری کشورمان بین ۱۸ تا ۲۵ درصد است. عددی بزرگ است و جای تاسف دارد. این یعنی چیزی حدود ۱۸ تا ۲۵ درصد مادران باردار، بیهوده نگران می شوند و فشار جسمی، مالی، روحی و روانی زیادی به آن ها تحمیل می شود. بنابراین این نظارت در کشور ما بسیار لازم است. مراجعی باید باشند که آزمایشگاه های خاطی را جریمه یا از چرخه غربالگری خارج کنند.

***اگر قرار باشد شفاف و روشن نظرتان درباره غربالگری بارداری را اعلام کنید، چه می گویید، شما به عنوان یک متخصص و کارشناس صاحب نظر در حوزه زنان و زایمان چه دیدگاهی دارید؟

نه حذف غربالگری منطقی است نه اجبار به انجام آن صحیح. باید ساختار آن را اصلاح کرد. متاسفانه می توان ردپای یک «مافیای مالی» را در این حجم از غربالگری های کاذب دید. اینکه تمام مادران باردار باید غربالگری را انجام دهند چه منطقی دارد؟ در بیشتر کشورهای پیشرفته دنیا این اقدام برای مادران بالای ۴۰ سال و High Risk انجام می شود مگر در کشور ما چند درصد از مادران بالای ۴۰ سال هستند و ریسک بالای بارداری دارند؟  تنها ۵ تا ۱۰ درصد از این افراد، های ریسک هستند. اختلاف بین این آمار ۵ تا ۱۰ درصد بسیار زیاد است. شما تفاوت مالی درآمد حاصل از نود و چهار و نیم درصد غربالگری را با گردش مالی آن آمار ۵ تا ۱۰ درصد مقایسه کنید، قطعاً عدد درشتی خواهد بود. درآمد حاصل از غربالگری در کشور ما سالانه عددی چند هزار میلیاردی  است. خیلی روشن تر بگویم؛ هرجا که درگاه مالی و اقتصادی است باید نظارت هم باشد و نظام مند شود تا زمینه برای سوءاستفاده به هر طریقی فراهم نشود.

***چرا حذف اجبار از انجام غربالگری بانوان باردار آنقدر بحث برانگیز شده است؟

وقتی از آزمایشگاه هایی که ۱۸ تا ۲۵ درصد آمار مثبت کاذب دارند، می پرسیم چرا چنین اختلاف آماری دارند، معمولاً می گویند اگر بگوییم فرزند نرمال است اما داون متولد شود، مراحل پزشکی قانونی و دادگاه در انتظار ماست بنابراین تمام احتمالات را طوری بررسی می کنند و در نظر می گیرند که کمترین احتمال برای خطای آن ها باشد. هرچند ممکن است مادرانی باردار در این فرآیند مشوش شوند. بنابراین استدلال جریمه نشدن و باز نشدن پایشان به دادگاه را به میان می آورند. شما فکر کنید در مراحل اولیه غربالگری احتمال برود یک مادر، جنین داون داشته باشد. بنابراین مراحل بعدی غربالگری مانند «آمینوسنتز»، «نمونه برداری از جفت» و آزمایش های تکمیلی دیگر انجام می شود. که هر کدام آن ها بیش از ۳ میلیون هزینه دارد. بنابراین می توان این طور گفت فقط ترس از جریمه شدن در میان نیست. درآمد ناشی از این آزمایش ها هرگز عدد کوچک و کمی نیست.  وقتی تلاش می شود «اجبار» به انجام غربالگری حذف شود مافیای مالی که مانند ماری خوش خط و خال پشت پرده است «غوغا سالاری» و با سوءاستفاده و ایجاد جریان «سندورم داون هراسی» تلاش می کند، ماجرا را به نفع خود تمام کند.

***اگر قرار بود شما برای اصلاح غربالگری دوره بارداری تصمیم گیری و راهکار ارائه کنید، چه اقداماتی انجام می دادید؟

در کشور ما باید اجبار به غربالگری حذف شود و از حالت اجبار بیرون بیاید. در صورتی که والدینی  مایل هستند غربالگری انجام شود، منع نشوند و بتوانند اقدام کنند. پزشکان در صورت تشخیص و صلاحدید بانوی باردار با شرایط خاص، های ریسک یا بالای ۳۵ سال را به غربالگری توصیه کنند. در صورت تولد نوزاد داون جرائمی برای پزشک در نظر گرفته نشود چون این یک عارضه مادرزادی است و به نظرم عادلانه نیست پزشک را مقصر دانست. نتایج آزمایشگاه های غربالگر؛ میزان مثبت کاذب آن ها به دقت بررسی شود. آزمایشگاه خاطی اجازه ادامه فعالیت در این زمینه را نداشته باشد. بنابراین به یک سامانه کارآمد و شفاف نیاز است تا خطاها و زد و بندهای مالی از بین برود.

***متاسفانه آمارهایی وجود دارد که از مرگ بعضی جنین ها به دلیل تهاجمی بودن برخی مراحل غربالگری خبر می دهد، چرا چنین اتفاقی می افتد؟ می توان امیدوار بود با رفع اجبار غربالگری و ساماندهی آن این آمار هم کمتر شود؟

بله. غربالگری در مرحله اول سونوگرافی و آزمایش خون است که اگر مثبت شود یا احتمالاتی در نظر گرفته شود به مرحله بعد و گرفتن مایع آمینوتیک یا همان آمینوسنتز می رسد. گرفتن این مایع از فضای داخل رحم و جنینی به خودی خود یک کار تهاجمی محسوب می شود. سرنگی هرچند استریل را به فضای رحم مادر وارد می شود و مقداری از مایعی که جنین در آن قرار دارد، برای آزمایش برداشته می شود، همین ورود سرنگ می تواند باعث پارگی، تحریک و عفونت فضای رحم یا به خونریزی منجر شود. طبق آمار از میان سالانه یک میلیون و ۶۰۰ هزار بارداری در کشور بین نیم تا ۲ درصد از این تعداد به همین دلیل جان خود را از دست می دهند. اگر نوزاد و مادر این مرحله را به سلامت بگذرانند، اقدام بعدی برای مطمئن شدن از اینکه جنین، داون نیست NIPT است که در مقایسه با آمینوسنتز تهاجمی نیست اما چیزی حدود ۳ تا ۵ میلیون برای والدین هزینه به دنبال دارد. تعداد مراکز فعال ما در زمینه انجام این آزمایش نسبت به آمار غربالگری ۹۴ و نیم درصدی بارداران سالانه کشور کافی نیست. بنابراین بخشی در کشور بررسی و بخشی دیگر به کشور دیگری ارسال می شود.

***به کدام کشور؟ به هرحال هم خروج ارزی سالانه در پی دارد هم زمان بر است آن هم در این شرایط اقتصادی و کرونایی. این امکان فراهم نیست که تمام آن را در کشور خودمان انجام دهیم؟

نمونه های خون به آلمان ارسال می شود. متاسفانه ما نمونه خون نژاد خودمان و در واقع شناسه ژنتیک نسل آینده مان را در اختیار کشوری دیگر قرار می دهیم. اقدامی که هیچ کدام از کشورهای جهان به خصوص کشورهای پیشرفته انجام نمی دهند چون احتمال تهدید امنیت سلامت و امنیت ژنتیک نسلشان را در نظر می گیرند. به نظر من علاوه بر مافیای مالی در این زمینه باید ماجرا از نظر مافیای اطلاعاتی هم بررسی شود. اگر آمار غربالگری به همان گروه ۵ تا ۱۰ درصد بارداری های ریسک سالانه برسد، این نمونه ها با امکانات آزمایشگاه های داخلی قابل بررسی است.

***جایی از صحبت هایتان به تغییر عرف درباره بارداری بانوان بالای ۳۵ سال و ۴۰ سال اشاره کردید. از طرفی سن ازدواج در کشور ما به گونه ای بالا رفته که برخی ناچار در همین سنین برای بارداری اقدام می کنند، در این زمینه چه کارهایی لازم است انجام شود؟

باید تسهیلات بهتر و بیشتری در اختیار زوج های نابارور قرار بگیرد. در میان مراجعانم بانوانی بالای ۴۰ سال دارم که خوشبختانه روند درمان ناباروریشان مثبت بوده و مادر شدن را تجربه کرده اند. سن ازدواج در جامعه ما بالا رفته است بنابراین سن باروری هم بالاتر رفته. فرهنگ جامعه طی یکی، دو دهه اخیر طوری بوده که بانوان از بارداری بالای ۴۰ سال خجالت زده می شوند. پیش از این ما می دیدیم یک مادر در سن ۴۰ سالگی و به بالا چندمین بارداری خود را تجربه می کرد و حس سرافکندگی و خجالت هم در میان نبود. بهتر است فرهنگسازی کنیم تا سن ازدواج پایین بیاید. بعد اینکه زمینه و پذیرش اجتماعی برای بارداری مادران ۴۰ سال به بالا فراهم شود. همچنین باورهای غلط درباره فواصل میان بارداری باید اصلاح شود. این باور و تبلیغ اشتباه که باید بین تولد فرزندان فاصله ۳ تا ۵ ساله باشد، اشتباه است. یک مادر می تواند یک سال بعد از پایان شیردهی با مصرف آنتی اکسیدان ها و داروهای تقویت کننده دوباره برای بارداری اقدام کند.