درمان تومورهای سطحی مثانه

انتخاب درمان مناسب برای سرطان مثانه به مرحله و درجه سرطان بستگی دارد.
-  در حدود ۷۰% از افرادی که با سرطان مثانه مراجعه می کنند ، تنها لایه سطحی مثانه آنها درگیر است و درگیری عضلات مثانه در آنها مشاهده نمی شود. درمان اولیه که برای آنها انجام می شود برداشتن تومور از طریق سیستوسکوپ (TURBT) و تراشیدن مثانه می باشد؛ معمولاً بعد از این کار از یک درمان تکمیلی به منظور جلوگیری از عود استفاده می کنند.

- در حدود ۲۵-۲۰ % از افراد فوق تومورشان بعد از مدتی به نوع تهاجمی تبدیل می شود.

-  ۳۰% باقیمانده از ابتدا ، با درگیری ماهیچه های مثانه مراجعه می کنند ؛ در این حالت جراحی آنها به صورت برداشت کامل مثانه (سیستکتومی-  (Cystectomy و بافت های اطراف است.

اولین قدم در درمان مثانه :
رایج ترین درمان اولیه در سرطان مثانه -غیر تهاجمی به ماهیچه های مثانه-  جراحی است . هدف برداشتن نواحی غیرطبیعی و درگیر میباشد ، این کار از طریق مجرای ادراری انجام می شود .

برداشت تومور مثانه از طریق مجرای ادراری :
این نوع برداشت تومور به این صورت است که پزشک از طریق یک سیستوسکوپ (Cystoscope) داخل مثانه را می بیند و نواحی که به نظر درگیر هستند را برمی دارد(آن ناحیه را می تراشد). سیستوسکوپ یک لوله باریک و بلند است که دارای چراغ و دوربین است.

در بیشتر موارد این کار در اتاق عمل در حالی که بیمار بیهوش است انجام می شود. بعد از این کار بیمار می تواند مرخص شود ، بعضی اوقات بیمار باید تا چند روز بعد از جراحی سوند ادراری داشته باشد.

گاهی در بیمارانی که تومورهای مهاجم تری دارند ، بعد از چند هفته از جراحی اولیه دوباره TURBT انجام می دهند تا مطمئن شوند توموری حین جراحی اولیه باقی نمانده است ، اگرهم ناحیه درگیر جدیدی مشاهده شود آن را بر می دارند. اگر هیچ مشکلی حین درمان دوم مشاهده نشود ، درمان تکمیلی را شروع می کنند.

درمان تکمیلی سرطان مثانه :
در ۵۰%  بیمارانی که کل تومورشان را با استفاده از روش TURBT برداشته اند بعد از حدود ۱۲ ماه عود مشاهده شده است. به دلیل همین احتمال  زیادعود ، معمولاً یک درمان تکمیلی هم پیشنهاد می شود. نوع درمان تکمیلی پیشنهادی ، به خطر عود بیماری بستگی دارد :

- گروهی که احتمال عودبیماری آنها کمتر است(Low Risk):

برای این گروه یک جلسه شیمی درمانی داخل مثانه ای در حین اولین جراحی تومور از راه مثانه تجویز می شود.

این کار معمولاً با استفاده از یک سوند (لوله انعطاف پذیری که از طریق مجرای ادراری عبور داده می شود) انجام می شود. این کار باعث  می شود تا درمان مستقیماً روی باقی مانده سلول های تومورال انجام شود، این دارو سلول های سرطانی را تخریب می کند و مانع از پدیدار شدن مجدد آنها و تشکیل  تومورهای جدید می شود.

-  گروهی که احتمال بازگشت بیماری آنها متوسط است :

برای این افراد ، یا ۶ هفته شیمی درمانی داخل مثانه ای (معمولاً با داروی میتومایسین ) یا ایمنی درمانی داخل مثانه ای ) با ب ث ژ  (BCGتجویز می شود.

-  گروهی که احتمال بازگشت بیماری آنها بیشتر است :

برای این گروه ابتدا درمان با ۶-۲ هفته ایمنی درمانی داخل مثانه ای (BCG) انجام می شود ، سپس درمان های کمکی هم می گیرند تا نتیجه کامل شود.
هر چند اگر بیماری گسترده باشد(سرطان مهاجم به لایهء عضلانی) بهتر است کل مثانه را با جراحی بردارند.

شیمی درمانی داخل مثانه ای :
شیمی درمانی به استفاده از داروهایی که مانع رشد یا کاهش رشد سلول های سرطانی می شوند، اطلاق می شود. رایج ترین دارویی که برای شیمی درمانی داخل مثانه استفاده می شود “میتومایسین – (Mitomycin)” است. این کار به یکی از دو صورت زیر انجام می شود :

• بلافاصله بعد از جراحی (TURBT) ، میتومایسین را وارد مثانه کرده ، دارو حدود ۶۰-۳۰ دقیقه در مثانه بماند و سپس با سوند آن را تخلیه کرد.

• میتومایسین هر هفته به مدت ۶ هفته پی در پی داده شود. این نوع درمان به این صورت است که با سوند درون مثانه را از میتومایسین پر می کنند ، این محلول حدود ۲-۱ ساعت در مثانه باقی می ماند سپس بیمار با ادرار کردن آن را تخلیه می کند. ممکن است بعد از آن بیمار تا یک سال ،هر ماه این درمان را بگیرد.

عوارض جانبی :
میتومایسین معمولاً به صورت موقت باعث تحریک مثانه (در نتیجه، نیاز فوری فرد به ادرار و درد هنگام ادرار) می شود. همچنین میتومایسین می تواند باعث ایجاد کهیر یا زخم هایی روی کف دست ها، پاها و نواحی تناسلی شود؛ در صورت بروز این زخم ها، باید درمان با میتومایسین قطع شده و دیگر از آن برای درمان استفاده نشود ؛ در این حالت می توان آن را با  (BCG)یا داروی شیمی درمانی دیگری جایگزین کرد. میتومایسین به ندرت باعث جمع شدگی و در نتیجه کاهش حجم مثانه می شود.

BCG ایمنی درمانی (داخل مثانه ای):
باسیل کالمت گرین (Bacillus Calmette- Guerin-BCG) یک باکتری زنده مربوط به سل گاوی است. استفاده از BCG یک درمان رایج برای سرطان مثانه (از نوع غیر تهاجمی به عضلات مثانه ) است و معمولاً برای سرطان هایی است که احتمال بدخیمی شان در طول زمان زیاد است.  BCG،  با تحریک سیستم- ایمنی ، باعث تشدید و تقویت مبارزه با سلول های سرطانی مثانه می شود.

BCG،  مایع محلولی است که با استفاده از یک سوند وارد مثانه می شود ، این محلول باید ۲ساعت در مثانه بماند و سپس بیمار از راه ادرار آن را تخلیه کند. این درمان به مدت ۶ هفته و هفته ای یک بار باید انجام شود ، اولین جلسه درمانی ۳-۲ هفته بعد از آخرین جراحی انجام می شود. ممکن است برای افزایش تأثیر درمان ، از درمان های کمکی هم استفاده شود.

فایده استفاده از BCG در مثانه :
استفاده از BCG داخل مثانه همراه با جراحی تراش داخل مثانه(TURBT) - تأثیر گذار ترین درمان برای سرطان مثانه در مراحل اولیه و سطحی  می باشد. دیده شده که استفاده از BCG باعث تأخیر (نه لزومآً جلوگیری از) رشد تومور به مراحل پیشرفته تر ، کاهش احتمال برداشت کامل مثانه و افزایش شانس زندگی است.

عوارض جانبی BCG :
بیشتر افرادی که با BCG درمان می شوند با عوارضی رو به رو می گردند  که شایع ترین  آنها عبارتنداز: نیاز فوری بیمار به ادرار کردن، درد حین ادرار ، تب ، خون در ادرار و بدن درد . این علائم معمولاً از ۴-۲ ساعت بعد از درمان شروع می شوند و تا ۴۸ساعت بعد بهبود پیدا می کند.

اگر فردی تا ۴۸ساعت بعد از درمان دچار تب بالای C°۳۸ و تعریق شدید در شب شد، باید کادر درمانی خود را در جریان بگذارد. شاید اینها علامت نادر ولی خیلی جدی عفونت کل بدن باشند.

آزمایش هایی که بعد از درمان سرطان مثانه انجام می شوند :
این تست ها حدود ۳ماه بعد از درمان داخل مثانه ای  به منظور اطمینان از عدم  عود دوباره تومور انجام می شود. اگر هیچ علامتی مبنی بر عود مشاهده نشود ، درمان کمکی با BCG شروع می شود.

اگر علائمی دال بر عود سرطان دیده شد، نواحی غیر عادی نمونه برداری و با روش TURBT برداشته می شوند. درمان های بعد از TURBT به مرحله تومور هنگام عود و مدت زمانی که از اولین درمان با BCG گذشته است بستگی دارد. در این حالت دو گزینه برای درمان وجود دارد : تکرار ۶جلسه / هر هفته ۱ جلسه BCG داخل مثانه یا برداشتن کامل مثانه (سیستکتومی – Cystectomy ) .

درمان کمکی با BCG:
این درمان کمکی معمولاً برای بیمارانی که احتمال بالای عود دارند استفاده می شود. فایده این کار این است که بازگشت بیماری را به تأخیر می اندازد.
هرچند درمورد مدت مطلوب طول دوره درمانی بحث وجود دارد ، ولی  اکثرمتخصصان عقیده دارند این درمان باید حداقل یکسال ادامه یابد.

درمان با BCG باید به مدت سه هفته/ هر هفته یک جلسه بعد از سه ، شش و دوازده ماه از اولین درمان BCG انجام شود. در بعضی افراد درمان کمکی باید مدت بیشتری انجام بگیرد( بعد از ۱۸، ۲۴، ۳۰ ، ۳۶ ماه )

میزان بقا بعد از درمان سرطان مثانه :
حتی در بیمارانی که درمان آنها به خوبی صورت گرفته است ، سرطان مثانه می تواند دوباره عود کند. عود سرطان می تواند در هر قسمت سیستم ادراری مثل کلیه ها ، حالب ، مثانه و مجاری ادراری دیده شود.
پیگیری (چک آپ ) و مراجعه منظم به پزشک بعد از درمان  در تشخیص سریع عود از اهمیت  بسزای  برخوردار است .

سیستوسکوپی و آزمایش ادرار :
در سه ماهه اول بعد از اتمام درمان، بیمار باید مرتب آزمایش ادرار(سیتولوژی ادرار ) انجام دهد و سیستوسکوپی شود ، اگر علامت عود مشاهده نشد این تست ها برای چهار سال هر سه تا شش ماه انجام می شود، اگر باز هم عودی مشاهده نشد فاصله آزمایش ها به یک سال می رسد.

اگر عود دیده شود ، قدم بعدی به فاکتور های زیادی بستگی دارد ؛ مثل : سن فرد ، بیماری هایی که  فرد دچار است، مرحله و درجه تومور هنگام عود ، مدت زمانی که از آخرین جلسه درمانی گذشته است.
برای درمان دو گزینه وجود دارد : شروع مجدد درمان با BCG داخل مثانه ای ؛ یا جراحی و برداشتن کامل مثانه.

تست های تصویر برداری :
قسمت فوقانی سیستم ادراری (مثل :  لگنچه ء کلیه ها و حالب ها) با همان سلول هایی پوشیده شده اند که جدار داخلی  مثانه پوشیده شده است. تومورهایی که در مثانه به وجود آمده اند می توانند در سیستم ادراری فوقانی هم به وجود بیایند.

درنتیجه ، پیشنهاد می شود که بیمار بعد از اولین جلسه درمان یک سی تی اسکن (CT-Scan) بگیرد. این نوع تست هر یک تا دو سال برای تمام بیماران – به جز گروهی که احتمال عود پایینی دارند – بهتر است انجام شود.
منبع:pezeshkan.org