نرمی مفاصل در کودکان

در تمام سنین ممکن است نرمی مفصل وجود داشته باشد ولی در کودکی شایعتر است

نرمی مفصل یا هایپرموبیلیته یک نوع تیپ اسکلتی افراد است که در آن فرد قابلیت انعطاف بیش از حد مفصل یا مفاصل خود را داراست. به خودی خود نرمی مفصل بیماری تلقی نمیشود ولی در صورت همراهی با برخی شکایات و یا نشانه سندرم نرمی مفصل تلقی شده و نیازمند توجه ویژه میگردد....

1) واژه نرمی مفصل چیست و چه تفاوتی با نرمی استخوان دارد؟
نرمی مفصل و نرمی استخوان دو واژه جایگزین پارسی واژه های علمی هایپرموبیلیته و ریکتز میباشند. نرمی استخوان بدلایل مختلف در زمینه مشکلات متابولیسم  ویتامین دی و کلسیم ایجاد و منجر به اختلالات ساختاری در استخوان میگردد که خود را بصور گوناگون نظیر دیر بسته شدن ملاج ها، جعبه ای شکل شدن جمجمه، برجستگی توپ پینگ پنگ مانند پشت سر، برجسته شدن محل اتصال دنده ها به جناق، سینه کبوتری، پهن شدن استخوان مچ دست و مچ پا ، افزایش عرق کردن، نامتقارن بودن جمجمه و نرمی استخوان سر، تأخیردر رشد دندانهای موقتی ، نقص در استخوانی شدن دندانهای دائمی و خرابی دندان ،ناهنجاری استخوانهای لگنی ، انحنای استخوانهای پا بصورت پای پرانتزی و یا پای ضربدری؛ اما نرمی مفصل بمعنی قابلیت انعطاف بیش از حد معمول مفصل میباشد و تفاوت بسیاری بین این دو معنا وجود دارد. در سنین و جنسیتهای مختلف، مفاصل محدوده حرکتی معین و تعریف شده دارند، هرگاه مفصلی بیش از این محدوده ها بتواند حرکت کند هایپرموبیلیته یا نرمی مفصل اطلاق میشود. این نرمی میتواند در یک مفصل و یا مفاصل متعدد و یا در تمام مفاصل بصورت منتشر وجنرالیزه وجود داشته باشد.

2) نرمی مفصل در چه محدوده سنی دیده میشود و چقدر شایع است ؟
در تمام سنین ممکن است نرمی مفصل وجود داشته باشد ولی  در سنین کودکی و نوجوانی شایعتر است. اصولا نرمی مفصل در سنین بالای 3 سال تعریف میشود و بیشترین شیوع در سنین 3  تا 7 سالگیست. با افزایش سن هایپرموبیلیته بسرعت رو به کاهش میگذارد تا حدود نوجوانی و پس از آن  بازهم شیوع آن کاهش می یابد ولی با سرعتی کمتر هرچند ممکن است تا آخر عمر نیز وجود داشته باشد. نرمی مفصلی در تمامی جوامع بطور گسترده ای شایع است و بسته به جامعه و نژاد مورد مطالعه ، تعریف و معیا ر سنجش هایپرموبیلیته، سن و جنس گروه مورد مطالعه شیوع متفاوتی در آمارها بیان گردیده است ولی بطور کلی شیوع 10 تا 20 درصد در سنین رشد برای آن ذکر گردیده است. در کشور ما ایران آماری از شیوع آن موجود نیست ولی پروپوزال بررسی فراوانی آن توسط دپارتمان روماتولوژی کودکان دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی نوشته شده و با رایزنی های صورت گرفته با وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی،  قرار است ابتدا بصورت پایلوت در سطح استانی انجام و سپس بصورت طرح ملی در سطح کشور انجام گردد.

3) آیا نرمی مفصل زمینه ارثی دارد؟
پاسخ این سوال مثبت است زمینه قوی ژنتیک در این مورد وجود دارد و در برخی موارد الگوی توارث اتوزومال غالب با ضریب نفوذ بالا برای آن مطرح گردیده است. پس طبیعیست که پزشک بدنبال فرد درگیر دیگری در بستگان نزدیک فرد باشد. در مورد والدین وجود نکاتی در شرح حال میتواند کمک کننده باشد. بعنوان مثال کودکان و یا بالغین هایپرموبایل بهنگام نشستن ممکن است بصورت قورباغه ای بنشینند و اینگونه نشستن تنها از عهده افراد هایپرموبایل و افراد دارای آنتورشن فمور برمی آید بنابر این والدین کودک ممکن است که در حال حاضر در معاینه یافته ای به نفع آن نداشته باشند ولی وجود مواردی از قبیل مثال اخیر در سابقه کودکی آنها ممکن است تایید کننده وجود مشکل قبلی باشد.

4) پزشکان از کجا پی به نرمی مفصل میبرند؟ از کجا میگویند که کودکی نرمی مفصل دارد و دیگری نه؟
همانند دیگر موارد علم طب برای اطلاق نرمی مفصل معیارهای تشخیصی وجود دارد که با استفاده از آنها میتوان تعیین کرد که آیا فرد نرمی مفصل دارد یا خیر. برای اطلاق هایپرموبیلیته از برخی معاینات بهره میگیریم ولی برای سندرم هایپرموبیلیته موارد متعددی از علایم و نشانه های مختلف را در کنار هم در نظر میگیریم تا بتوانیم فرد را دارای سندرم نرمی مفصل بدانیم. اخیرا دپارتمان روماتولوژی کودکان دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی معیار جدید تشخیصی برای نرمی مفصل با بررسی بر روی کودکان ایرانی در سطح بین المللی ارائه داده است که امیدواریم بتواند مقبولیت جهانی بیابد و نیاز به مطالعات تکمیلی بیشتر برای بررسی قدرت تشخیصی معیار در جوامع و نژادهای گوناگون و تعیین قابلیت روایی و صحت آن میباشد.

قابل ذکر است بسیاری از افرادی که نرمی مفصل دارند سندرم نرمی مفصل ندارند. هنگامی با سندرم نرمی مفصل سر و کار داریم که فرد دارای نرمی مفصل ، مشکلات و شکایاتی در بدن در ارتباط با نرمی مفصل داشته باشد. این شکایات عمدتا دردستگاه عضلانی اسکلتی است و بطور عمده بصورت درد است.

5) چه اهمیتی دارد که بدانیم آیا کودک ما نرمی مفصل دارد یا خیر و آیا یک بیماریست؟
نرمی مفصل بخودی خود ماهیتی خوش خیم و سیری قهقرایی دارد اما بدلیل ایجاد علایم و نشانه ها در صورت سندرمیک بودن و همراهی بالایی که با عوارض و موربیدیتی در دستگاههای مختلف بدن دارد از اهمیت بالایی برخوردار میشود. در اینجا بذکر چند مورد از آنها میپردازیم.

•درد عضلات، سندرمهای تشدید درد، فیبرومیالژی، سردرد بخصوص در ناحیه گردن، اختلال حس عمقی

• در رفتگی دیسپلاستیک لگن یا دررفتگی لگن در کودکان، دررفتگیهای مکرر، نیمه دررفتگیها

•دیر راه افتادن

•پارگی رباطها، عضله و منیسک

•التهاب سینویوم، اپیکوندیل، تاندون و کپسول مفصلی، تنوسینویت، سندرم کشککی رانی، کیست بیکر

•استئوآرتریت، بیرون زدگی دیسک بین مهره ای، لغزندگی و جابجا شدن مهره های کمری روی هم، تنگی کانال نخاعی، ناپایداری مفصل ساکروایلیاک، نوروپاتیهای گیر افتادگی نظیر سندرم تونل کارپ

•پوست نازک، اسکارهای نازک

•فتق، وریدهای واریسی

•شکستگیها، کاهش تراکم توده استخوانی
•افتادگی دریچه میترال،بیش فعالی- کاهش تمرکز ( ADHD)
•ریفلاکس مثانه ای حالبی و عفونتهای ادراری راجعه
•کف پای صاف
•انحراف اندام تحتانی بسمت عقب

6) بیماریهای دیگری هم وجود دارد که در آنها نرمی مفصل وجود داشته باشد؟
بله نظیر سندرم مارفان، سندرم اهلرز دانلس، استئوژنز ایمپرفکتا

7) چه آزمایشات و بررسیهایی در نرمی مفصل لازم است که انجام شود؟ و به کدام دکتر باید در برخورد با نرمی مفصل مراجعه کرد؟
به دلیل وجود برخی همراهیها که مختصرا در بالا به آنها اشاره گردید در برخورد با کودک دارای نرمی مفصل برخی آزمایشا ت از طرف روماتولوژیست کودکان  در موارد سندرمیک درخواست میگردد که در صورت وجود برخی اختلالات نظیر کمبود ویتامین دی درمان مقتضی انجام میپذیرد.

8)آیا کودک دارای نرمی مفصل از نظر انجام ورزش محدودیت دارد؟ و اگر دارد چه ورزشهایی را نباید انجام دهد و چه ورزشهایی کمک کننده است؟
واقعیت اینست که در این مورد اختلاف نظرهای متعددی وجود دارد ولی آنچه مسلم است و در اینجا میتوان ذکر کرد اینست که این کودکان بدلیل استحکام نسبتا ضعیفی که در بافت همبند خود دارند مستعد آسیب دیدگی در ضربات هستند و ضربات کوچکی که ممکن است یک بافت همبند طبیعی بتواند تحمل کند در این کودکان آسیب زا ممکن است باشد ولی این بدین معنا نیست که باید از ورزش محروم گردند چرا که ورزش با تقویت عضلات اطراف مفصل کمک به کاهش نرمی مفصل و استحکام آن مینماید و در ضمن وجود قابلیت انعطاف بیش از حد معمول  مفصل آنها را در برخی رشته های ورزشی از دیگران متمایز مینماید نظیر ژیمناستیک، تکواندو، آئروبیک. بنابر آنچه گفته شد شاید بتوان اینگونه توصیه کرد که ورزشهای در حد قهرمانی را باید کنار بگذارند، ورزشهای آبی نظیر شنا و شیرجه و نوعی ژیمناستیک در آب بسیار کمک کننده است و بهتر است از اسکیت، ورزشهای رزمی و کشتی بپرهیزند. این افراد موزیسینها، بالرینها و پیانیستهای موفقی هستند و افراد نامی این رشته ها اکثریتشان دارای نرمی مفصلی هستند.

9) چه توصیه هایی برای افراد دارای نرمی مفصل برای بهبود دردهای آنها دارید؟
تنظیم خواب شبانه ، استفاده از تکنیکهای ریلکسیشن، انجام ورزشهای کششی منظم، گرم نگهداشتن اندامها، داشتن استراحت در فواصل فعالیت، استفاده از دوش آب گرم، استفاده از مواد غذایی مخصوص، در موارد لزوم استفاده از کفیها و یا کفشهای مخصوص جهت حمایت از کف پا و مچ پا

10) آیا نرمی مفصل بمرور زمان برطرف میگردد؟
والدین باید اطمینان خاطر داشته باشند که نرمی مفصل بمرور کاهش می یابد و حتی اگر کاملا از بین نرود با رعایت توصیه ها و مصرف داروهای خاص توصیه شده توسط پزشک روماتولوژیست کودکان، علایم و نشانه های آن و موارد همراه با آن کاهش و یا از بین خواهد رفت.

منبع: pediatricrheumatology.persianblog.ir