لایحه برنامه هفتم توسعه بعد از چند ماه، تدوین و رونمایی شد و حمایت از صادرات دارو، تحکیم سامانه الکترونیک سلامت ایرانیان، ادغام سامانه‌های موازی و تاکید بر تولیت وزارت بهداشت از نقاط قوت حوزه سلامت در لایحه برنامه هفتم توسعه است.
به گزارش هم میهن، این در حالی است که براساس اعلام دیوان محاسبات حدود ۳۰ درصد بند‌های موجود در قانون ششم توسعه محقق شده و حالا هم برخی کارشناسان می‌گویند حداقل در حوزه سلامت، برخی بند‌های موجود در برنامه هفتم توسعه قابلیت اجرا ندارد و شاید سرانجام‌اش همانند لایحه ششم باشد.
برنامه ششم توسعه به ایستگاه پایانی رسید و با اینکه قرار بود دولت سیزدهم از دی ۱۴۰۰ تدوین برنامه هفتم را آغاز کند، اما این برنامه تا اردیبهشت ۱۴۰۲ به طول انجامید. حالا نگرانی از اجرایی نشدن برنامه‌های ششم توسعه در حالی مطرح است که برخی دولتمردان، تحریم‌ها و فشار‌های اقتصادی علیه کشور را دلیل محقق نشدن اهداف این برنامه عنوان می‌کنند، اما کارشناسان می‌گویند نبود ضمانت اجرایی برای عملیاتی‌شدن برنامه‌ها و همچنین پیمایش آنچه تاکنون به مرحله اجرا درآمده، عواملی است که منجر به محقق نشدن این برنامه در طول زمان اجرا (سال ۹۶ تا ۱۴۰۰) شده است.
منوچهر جمالی، دبیر پیشین کمیسیون بهداشت و درمان مجلس پیش از این درباره محقق نشدن اهداف برنامه ششم توسعه در حوزه سلامت گفته بود که اجرای کامل این اهداف به مؤلفه‌های مهمی نظیر اعتبارات کافی و ایجاد زیرساخت‌های لازم نیازمند است: «تحقق اهداف و مؤلفه‌های این برنامه‌های توسعه‌ای برای حوزه سلامت کشور بدون در نظر گرفتن اعتبارات کافی بودجه لازم عملاً قابل اجرا نیست.»
البته کارشناسان سلامت معتقدند که در برنامه هفتم توسعه، بند‌های مناسبی از جمله یکپارچه‌سازی صندوق‌های بیمه سلامت، خودکفایی و تولید دانش‌بنیان در زمینه دارو، مواد زیستی، تجهیزات پزشکی، تمرکز بر محصولات سلامت‌محور، مدیریت منابع انسانی سلامت برای پوشش عموم نیاز‌های جامعه و... وجود دارد، اما باید واقع‌بینانه‌تر نوشته می‌شد و برای ابهامات موجود هم شفاف‌سازی صورت بگیرد. از جمله بیمه درمانی که به شکل فعلی در گسست کامل با سایر اقدامات رفاهی و اجتماعی است و با وجود هزینه‌های فراوان عمدتاً بی‌فایده و ناراضی‌ساز است. ناکارآمدی بیمه و پوشش ندادن هزینه‌ها هم باعث شده که تخلفات در این حوزه هر روز بیشتر شود.
بسته بیمه پایه باید واقع‌بینانه و اثرگذار باشد، آن هم درحالی‌که بخشی از آنچه که به‌عنوان بیمه تکمیلی از آن یاد می‌شد، باید در بسته پایه دیده شود و نکته مهم اینجاست که سازوکار اختصاص این بیمه که باید همسو با نظام ارجاع صورت بگیرد، همخوانی ندارد. این موارد هم در حالی در لایحه برنامه هفتم دیده شده که بسیاری از راهبرد‌های برنامه‌های قبلی مثل نظام ارجاع، پزشک خانواده و سطح‌بندی خدمات و نظام جامع الکترونیک که به صراحت در اسناد بالادستی کشور مورد تاکید قرار گرفته، محقق نشده است.
از سوی دیگر باید برای پزشکانی که با بیمه‌های پایه قرارداد دارند یا در مناطق محروم کار می‌کنند، تعرفه‌های تشویقی در نظر گرفته شود. ماندگاری نیرو‌های تخصصی بخش سلامت در مناطق محروم هم احتیاج به حمایت‌های دیگری ازجمله تأمین مسکن دارد. از سوی دیگر کارشناسان حوزه سلامت تاکید می‌کنند برنامه هفتم توسعه نگاه بازاری به پزشکی و خدمات این حوزه دارد و وزارت بهداشت در بسیاری از بند‌های مطرح‌شده در این لایحه به دنبال درآمدزایی است.
بررسی برنامه هفتم توسعه در بخش سلامت نشان می‌دهد اهداف بلندپروازانه‌ای که در آن مطرح یا در قسمت اهداف پیش‌بینی‌شده، با واقعیت‌های اقتصادی همخوانی ندارد. اجرایی شدن ۳۰ درصدی برنامه‌های توسعه پنجم و ششم هم نشان می‌دهد که دولت‌ها خود را ملزم به اجرای دقیق برنامه‌های پنج‌ساله نمی‌بینند.
مرتضی افقه، اقتصاددان در این باره به ایمنا گفته است که «باوجود اینکه تاکنون شش برنامه توسعه اجرا شده، اما براساس اسناد منتشرشده از سوی سازمان برنامه و بودجه این برنامه‌ها حدود ۳۰ تا ۳۴ درصد محقق شده است و برای اینکه برنامه هفتم توسعه بتواند به رشد اقتصاد و مهار تورم کمک کند نیازمند الزاماتی هستیم.»
او در ادامه توضیح داده که اقتصاد ایران به تجارت و سیاست خارجی وابسته است و این دو مهم باید مورد توجه بیشتر قرار گیرند: «برنامه داشتن شرط لازم توسعه است، اما شرط کافی نیست. وجود بعضی زیرساخت‌ها و اقدامات کامل نیز برای تحقق برنامه توسعه ضروری است. همچنین این برنامه باید مجریان کارآمد داشته باشد. مجری برنامه توسعه فقط دولت نیست و دستگاه قضا و مجلس نیز در تحقق برنامه توسعه نقش دارند. مجموعه تصمیم‌گیران و تصمیم‌سازان باید کارآمد باشند تا برنامه توسعه به اهداف خود برسد.»
این در حالی است که لایحه برنامه هفتم توسعه در حوزه سلامت هم تکلیف قانونی واضح برای نهاد‌های مختلف وجود ندارد و در بسیاری از موارد ترک فعل مدیران به چشم می‌خورد، اما به اعتقاد داوود منظور، رئیس سازمان برنامه‌و‌بودجه مهم‌ترین ویژگی برنامه هفتم مردم پایه‌بودن و تلاش برای رفع ناترازی‌های کشور مانند ناترازی بودجه، انرژی و نظام سلامت است: «در حال حاضر نیاز کشور به سرمایه‌گذاری در حال افزایش است و باید سرمایه‌گذاری‌ها در برنامه هفتم ترمیم شود. البته با وجود سرمایه‌گذاری دولت در بخش سلامت، هنوز رضایت مردم در این بخش حاصل نشده و برنامه تحول سلامت با رویکرد نظام پاسخگویی به انتظارات جامعه مورد توجه قرار گرفته است.»
نکته مهم اینجاست که برنامه هفتم، محور اقدامات ملی در پنج سال آینده است، ازاین‌رو توجه به انتقادات و اصلاح آن می‌تواند گام مهمی برای آینده کشور باشد. بخشی از این انتقادات درباره شش ماده از این لایحه در حوزه سلامت (ماده‌های ۱۸۲، ۱۸۳، ۱۸۸، ۱۸۹، ۱۹۰ و ۱۹۶) مورد بررسی قرار گرفته است.
بررسی آنچه در لایحه برنامه هفتم توسعه مطرح است، نشان می‌دهد که این برنامه باید واقع‌بینانه‌تر نوشته می‌شد و چند نکته را در حوزه سلامت این برنامه می‌توان بررسی کرد. این نکته را احمد مهری، کارشناس حوزه بهداشت و سلامت به هم‌میهن می‌گوید: «اولین نکته در این لایحه تاکید بر یکپارچه‌سازی صندوق‌های بیمه سلامت است که اتفاق خوبی به‌شمار می‌رود، اما در ماده ۱۸۳ این مسئله چندان واقع‌بینانه نوشته نشده است. بازه زمانی آن هم شش‌ماهه است، اما این سوال مطرح است که آیا ملزومات این اقدام در اختیار است تا نسبت به محقق‌شدن آن امیدواری وجود داشته باشد. مشکلات بسیار جدی در حوزه بیمه وجود دارد و عملیاتی شدن یکپارچه‌سازی صندوق‌های بیمه سلامت به‌نوعی آرمان‌گرایی به‌نظر می‌رسد.»
او همچنین به ماده ۱۸۲ این لایحه درباره سازوکار فعالیت پزشکان و محرومیت از اشتغال در بخش خصوصی اشاره می‌کند و ادامه می‌دهد: «این ماده به‌شکل کلی بیان شده و روشن نیست. سازوکار مشخصی هم ندارد و بیان نشده که در چه سطوحی لازم‌الاجراست. به‌نوعی به‌نظر می‌رسد که دست قانون‌گذار برای برخورد در این حوزه باز گذاشته شده و همین مسئله جای انتقاد دارد.»
او همچنین معتقد است که این برنامه به‌نظر نگاه بازاری به پزشکی و خدمات این حوزه دارد و وزارت بهداشت در بسیاری از بند‌های مطرح‌شده در این لایحه به‌دنبال درآمدزایی است: «به‌عنوان مثال در ماده ۱۸۸، درباره تربیت نیروی خارج از کشور که البته تا حدودی خوب است، اما اینکه سالانه ۲۰ هزار دانشجوی خارجی در رشته‌های علوم پزشکی جذب شوند، جای نگرانی دارد. یا مسئله ایجاد ظرفیت‌های غیردولتی در حوزه علوم پزشکی.
نگاه خصوصی‌سازی و درآمدزایی صرف از تربیت دانشجوی پزشکی با بیان اینکه «به‌دنبال مردمی‌سازی آموزش پزشکی هستیم»، عملا حرکت در مسیر خصوصی‌سازی و نقطه مقابل مردمی‌سازی است.»
این اپیدمیولوژیست تاکید می‌کند: «به‌هرصورت ایجاد دانشگاه علوم پزشکی خصوصی یعنی برهم‌زدن فرصت برابر در آموزش و پذیرش در رشته‌های علوم پزشکی بین دو قشر مرفه و ضعیف جامعه. دانشگاه‌های علوم پزشکی خصوصی دقیقا جایی است که دهک‌های بالای جامعه امکان تحصیل در آن را پیدا می‌کنند. همین حالا هم پذیرفته‌شدگان رشته‌های پزشکی به‌ویژه در دانشگاه‌های طراز اول از دهک‌های بالای جامعه‌اند و با ایجاد ظرفیت‌های غیردولتی انتظاری به‌جز افزایش شکاف طبقاتی در جامعه نیست. یعنی افراد به‌شرط داشتن پول می‌توانند از این ظرفیت‌های ایجادشده استفاده کنند.»
بحث افزایش ظرفیت پزشکی در این لایحه هم نکته دیگری است که مهری به آن اشاره می‌کند و می‌گوید: «این مسئله هم تا حدودی که بتواند نیاز‌های جامعه را برطرف کند، بسیار خوب است. اما مشکل اینجاست که آیا این افزایش ظرفیت براساس آگاهی از وضعیت موجود صورت گرفته؟ در ماده ۱۹۰ این لایحه هیچ عبارتی برای پایش وضعیت موجود در حوزه آموزش پزشکی وجود ندارد و پیمایشی هم درباره آن صورت نمی‌گیرد. آیا زیرساخت‌ها ازنظر خوابگاه، جذب نیروی انسانی و... وجود دارد؟ وزارت بهداشت از ابتدای ۱۴۰۰ تا همین حالا به‌شدت دنبال جذب نیروست. طی این‌مدت مجوز جذب ۲۵ هزار و ۱۰۰ نیرو را گرفته، اما هنوز هیچ آزمون استخدامی‌ای برگزار نشده است.»
او معتقد است که این بند از لایحه یک‌نکته عجیب هم دارد: «در این لایحه افزایش ظرفیت یک گام بالاتر هم رفته و به همه رشته‌های علوم پزشکی تسری پیدا کرده است. همین حالا دو سال از مصوبه افزایش ظرفیت پزشکی می‌گذرد، بهترین اقدام این بود که پیمایشی دراین‌باره صورت می‌گرفت که وضعیت خوابگاه‌ها چگونه است؟ یا آموزش به‌چه‌صورتی انجام می‌شود و آیا بودجه‌ای که قرار بود به این حوزه اختصاص پیدا کند، تخصیص یافته است؟»
مهری همچنین درباره ماده ۱۹۱ این لایحه که مبحث بیمه سلامت را مطرح می‌کند، می‌گوید: «تقویت بیمه سلامت امر بسیار مناسبی است، اما بی‌توجهی به تامین منابع پایدار در این حوزه به‌عنوان یک چالش جدی مطرح است که از سال ۹۲ وجود داشته و اکنون می‌تواند اجرای برنامه هفتم توسعه را با مشکل مواجه کند.
همین حالا هم بسته‌های بیمه‌ای متنوعی در وزارت بهداشت مصوب می‌شود، اما به‌دلیل تامین نشدن بودجه اجرا نمی‌شود. بحث بیمه‌های تکمیلی هم در ماده ۱۹۶ آمده و اینکه باید تقویت شوند. اما بیمه تکمیلی بدون توجه به بیمه‌های پایه و نظام ارجاع، کاملا بی‌معناست. نمی‌شود که بیمه تکمیلی تقویت شود، اما افراد بدون نظام ارجاع خدمات‌شان را با هزینه بسیار بالا و خسارتی که به دولت می‌خورد، دریافت کنند.»
این کارشناس حوزه بهداشت می‌گوید: «به‌طورکلی به‌نظر می‌رسد برنامه هفتم توسعه با نگاهی نوشته شده که انگار اطلاعی از وضعیت نظام سلامت در کشور وجود نداشته است. این لایحه چه در بحث افزایش ظرفیت پزشکی، چه در بحث بیمه‌ها حاوی نکاتی است که به‌صورت آرمانی در کتاب‌های اقتصاد سلامت ذکر شده است.
نگاه درآمدزایی و بازارگری در آن جای تأمل دارد. ازسوی‌دیگر یکی از شروط مهم این است که قابلیت اجرا داشته باشد، اما بسیاری از بند‌های آن قابل اجرا نیست و در حد آرزو و آمال باقی می‌ماند. از همه مهم‌تر اینکه مشخص نیست اگر کسی مخالف برنامه هفتم توسعه گام بردارد و بعد از آن مشخص شود که افراد کوتاهی کرده‌اند، نحوه پاسخگویی چگونه است.»
در بخش دارو، بخش سلامت برنامه هفتم توسعه هم یکی از موارد مهم تمرکز بر صادرات دارو و تجهیزات پزشکی است که متخصصان این حوزه آن را ازجمله نقاط‌قوت لایحه می‌دانند. در ماده ۱۸۸ این لایحه به‌منظور تبدیل شدن ایران به قطب تامین سلامت منطقه جنوب غرب آسیا، وزارت بهداشت مکلف شده که به صادرات سالانه بیش از دو میلیارد یورو دارو و واکسن و صادرات سالانه بیش از یک میلیارد یورو تجهیزات پزشکی دست پیدا کند.
این درحالی‌است که سازمان غذا و داروی ایران، صادرات سالانه دارو به کشور‌های مختلف جهان را حدود ۲۰۰ میلیون دلار اعلام می‌کند، اما صادرکنندگان دارو معتقدند که این رقم چیزی حدود ۱۳۰ میلیون تا ۱۴۰ میلیون دلار است.
مجتبی بوربور، نایب‌رئیس اتحادیه واردکنندگان دارو درباره این جهش صادراتی در حوزه دارو براساس برنامه هفتم توسعه می‌گوید: «زمانی که قرار است یک جهش بیش از ۱۰ برابری برای یک فرآیند رقم بخورد، احتیاج به زیرساخت‌های بسیار مهم درون آن کسب‌وکار و بیرون آن وجود دارد. درحال‌حاضر به‌نظر نمی‌رسد که فضای کلی داخلی و خارجی کشور برای چنین جهشی فراهم باشد.»
او درباره آماده نبودن این فضای داخلی و خارجی توضیح می‌دهد: «حوزه صادرات ما با ریسک ارزی، ریسک نقل و انتقالات ارز برای مواد اولیه، ریسک بازگشت و ریسک نبود همکاری سیاسی بین کشور‌ها مواجه است که همگی بر فضای خارجی اثرگذار خواهد بود. از نظر درونی هم صنعت داروسازی کشور طی سال‌های اخیر آنقدر مستهلک شده و سرمایه‌گذاری برای زیرساخت‌های آن صورت نگرفته که برای چنین جهشی آمادگی نداشته باشد.» به‌گفته این فعال حوزه دارو، اگر قرار است چنین جهشی مثلا در یک بازه‌زمانی یک‌ساله محقق شود، این امر نیازمند فراهم شدن مقدمات از دو تا سه سال قبل است که چنین چیزی را هم شاهد نیستیم.
در بخشی از ماده ۱۸۸ تاکید بر ایجاد یک سامانه ثبت قرارداد‌های صادراتی و تضمین حقوق و امنیت این قرارداد‌ها وجود دارد و براساس آن سازمان غذا و دارو مکلف است نسبت به اعلام ممنوعیت‌های صادراتی حداقل ۶ ماه پیش از اعمال آن‌ها اقدام کند و قرارداد‌هایی که در این مدت ثبت شده باشد، مشمول این ممنوعیت‌ها نمی‌شود.
بوربور، اما ایجاد این سامانه را هم اساسا به‌معنای ایجاد مانع اضافه در این حوزه تعبیر می‌کند: «بیشتر به‌نظر می‌رسد که این سامانه یک فرآیند بروکراتیک فاقد توجیه باشد با ظاهر بسیار شیک و حمایتی. در کجای دنیا برای حمایت از صادرکننده از او می‌خواهند که در سیستم اقدام به‌ثبت کند.
در تمام دنیا بر مبنای نیاز صادرات صورت می‌گیرد؛ اینکه چه‌میزان نیاز به صادرات وجود دارد. در جایی که محدودیت صادرات وجود دارد، تصمیم‌گیری می‌کنند و جلوی صادرات گرفته می‌شود، اما گاهی منافع در تبادل کالاست؛ یعنی صادرات دارو و واردات یک کالای دیگر.»
به‌گفته این فعال حوزه دارو، اشتباهی که سیاست‌گذاران کشور در بحث توسعه صادرات مرتکب می‌شوند این است که همیشه تاکید بر ممنوعیت واردات و افزایش صادرات دارند: «این سیاست اشتباهی است و نباید با ممنوعیت واردات به‌دنبال افزایش صادرات بود. به‌عنوان مثال می‌توان در جایی داروی بایوتک صادر کرد و داروی پایه وارد کرد.»
او همچنین درباره تامین ذخایر راهبردی دارو به میزان حداقل ۴ ماه نیاز کشور و پیش‌بینی و پیشگیری از کمبود دارو و کاهش سهم واردات فوریتی هم می‌گوید: «پایداری ذخایر چرخه دارو برای حداقل ۴ ماه یا یک درصد واردات فوریتی یا حداکثر ۱۰ درصد واردات اشتباه است. ذخایر استراتژیک کشور‌ها به صورت معمول باید حداقل تا حدود ۶ ماه در نظر گرفته شود، نه ۴ ماه. درباره کشور ما این میزان باید بیشتر هم در نظر گرفته شود، چون همیشه متغیر‌های زیادی ازجمله بحران، شرایط سیاسی و... وجود دارد.
به‌همین‌دلیل تامین ذخایر پایدار دارو در بازه‌زمانی ۴ ماهه امکانپذیر نیست. این درحالی‌است که اگر قرار باشد نوسان‌گیری صورت بگیرد؛ یعنی از ابتدای زنجیره (خرید ماده اولیه) تا دسترسی بیمار (داروخانه‌ها) بیش از ۴ ماه زمان نیاز است.»
به گفته او البته همه ارکان باید بتوانند تمام ذخایر خود را در همین ۴ ماه اعلام‌شده، در لایحه یا ۶ ماه استاندارد حفظ کنند نه‌فقط یک بخش از آن یعنی داروها: «یعنی باید موجودی ماده اولیه و تجهیزات تولید در انبار‌های دارویی به مدت ۶ تا ۸ ماه تامین شده باشد. همین میزان دارو هم باید در زنجیره خرده‌فروشی وجود داشته باشد. زمانی که چنین چیزی در نظر گرفته نمی‌شود و تنها تمرکز بر یک بخش باشد، قطعا آسیب‌زاست.»
نایب رئیس اتحادیه واردکنندگان دارو البته معتقد است جز موارد مطرح شده ریسک بسیار بزرگی در این‌گونه سیاست‌گذاری‌ها و برنامه توسعه وجود دارد؛ ریسک منابع انسانی: «در حال حاضر تحلیل زیرساخت منابع انسانی کشور جدی گرفته نمی‌شود و در سال‌های آتی با کمبود شدید در این حوزه مواجه خواهیم بود. در همین صنعت دارو، مهاجرت متخصصان یا مشغول‌به‌کار بودن آن‌ها در حوزه‌های غیرتخصصی یا نبود ارتباط با دانش به‌روز دنیا یکی از آسیب‌های جدی است که در آینده با آن روبه‌رو می‌شویم.»
کامران باقری لنکرانی، وزیر پیشین بهداشت و عضو پیوسته فرهنگستان علوم پزشکی یکی از کسانی است که اخیرا به بخش سلامت برنامه هفتم توسعه واکنش نشان داده است. او در یاداشتی به نبود ضمانت‌های اجرایی برای برنامه‌های توسعه اشاره کرده است. به تاکید لنکرانی، چند مسئله در لایحه برنامه هفتم نقطه قوت به‌شمار می‌رود؛ ازجمله توسعه حوزه سلامت، حمایت از صادرات دارو، تحکیم سامانه الکترونیک سلامت ایرانیان و ادغام سامانه‌های موازی و تاکید بر تولیت وزارت بهداشت، اما معتقد است سیاست‌های کلی سلامت وقتی اجرایی و عملیاتی می‌شوند که در برش‌های یک‌ساله شاخص‌های مشخصی برای آن تعریف شود تا امکان پایش اقدامات و هدفمندسازی بودجه‌های سالانه امکانپذیر شود، اما در این لایحه اهتمام کافی به این سیاست‌ها دیده نمی‌شود.
او همچنین درباره ابهامات موجود در این لایحه هم توضیح داده است: «در بحث سلامت و ایمنی غذا مسئولیت‌ها و متناسب با آن، اختیارات روشن نیست و همپوشانی وظایف بین وزارت جهاد کشاورزی، سازمان استاندارد، وزارت بهداشت و وزارت صمت منجر به سردرگمی، دوباره کاری در برخی امور و غفلت از بسیاری از مسائل مهم شده و احتیاج به تبیین و هماهنگی دارد.»
به تاکید باقری لنکرانی «واردات دارو هم باید هدفمند باشد و بخشی از بودجه ارزی باید به نوسازی صنایع دارویی اختصاص پیدا کند. در مورد مالکیت این صنایع در بخش دولتی، شبه‌دولتی و عمومی و نحوه مدیریت آن‌ها احتیاج به اصلاحات اساسی است بخش خصوصی واقعی و دانش‌بنیان می‌تواند دراین عرصه تحول‌آفرین باشد.»
این استاد دانشگاه با تاکید بر هدفمند شدن واردات دارو هم گفته است: «نظام دارویی کشور باید بر اساس تولید ژنریک بازسازی شود و تولید داروی ژنریک، محور باشد، همچنین عناوینی، چون ژنریک تجاری هم باید مورد بازنگری قرار گیرند. دراین‌باره هم پیشنهاد می‌شود فقط کارخانه‌هایی که حداقل نیمی از داروهای‌شان داروی ژنریک است، مشوق‌های موثر دریافت کنند. بخشی از بودجه ارزی هم باید به نوسازی صنایع دارویی اختصاص یابد.
درباره مالکیت این صنایع در بخش دولتی، شبه‌دولتی و عمومی و نحوه مدیریت آن‌ها احتیاج به اصلاحات اساسی است؛ بخش خصوصی واقعی و دانش‌بنیان می‌تواند دراین عرصه تحول‌آفرین باشد. حمایت از تولیدات زیست فناوری و ریز فناوری در عرصه سلامت باید مجدانه پیگیری شود. در این زمینه موانعی وجود دارد که به نفع واردات و علیه تولید داخل است.»
