همشهری آنلاین - مریم سرخوش: محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در نشست خبری بیان دستاوردها و چالشهای این حوزه که امروز (۱۲ بهمن) برگزار شد، بیان کرد: این سازمان با پوشش ۴۵میلیون نفر از جمعیت کشور در ۴ صندوق روستاییان، کارکنان دولت، سایر اقشار و بیمه همگانی ایرانیان مشغول خدمترسانی است. پوششها در بخشهای خصوصی و دولتی با اندکی تفاوت در بیش از ۱۵۳ هزار موسسه طرف قرارداد سازمان ارائه میشود.
او ادامه داد: از نظر دارویی، پزشکی و جمعیت تحت پوشش توسعه داریم و خدمت رایگان برای ۵ دهک اول همچنان ارائه میشود تا دسترسی مردم و کاهش پرداخت از جیب مدیریت شود. از این جهت سازمان بیمه سلامت متولی اجرای این قانون است. دهکهای ۶ تا ۹ هم حمایت دولتی را دارند اما دهک ۱۰ باید ۱۰۰درصد بیمه را پرداخت کند.
این مسئول به صندوق بیماران خاص و صعبالعلاج که بیماران نادر را تحت پوشش دارد هم اشاره کرد و گفت: نزدیک به سه میلیون نفر در سامانههای بیمه سلامت نشاندار شدهاند و خدمت گرفتهاند که درباره بیماریهای اماس، سرطانها، هموفیلی و سایر بیماریهای مزمن بالاتر از بیمه پایه است. ۷۰ درصد بیمه و ۳۰ درصد صندوق پرداخت میکند. بیمه شدگان تامین اجتماعی و نیروهای مسلح هم تحت پوشش این صندوق هستند.
افزایش پوشش بیماریهای خاص
ناصحی با تاکید بر این که تعداد بیماریها هم بر اساس هزینههای بیماران در نظر گرفته میشود، تاکید کرد: تعداد بیماریها از ۱۰۶ گروه به ۱۳۰ گروه رسیده است و در بخش دارویی و سرطانها هم بیشترین هزینه را در صندوق داریم.
مدیرعامل بیمه سلامت درباره پوشش نسخ الکترونیک هم توضیح داد: با ۶۰ سامانه در بیمه سلامت عمده کارها به شکل الکترونیکی پیش میرود و به تدریج هم سامانهها به روز میشوند. خدمات به سمت و سویی میرود که مردم نیاز به مراجعه حضوری نداشته باشند.
او همچنین بر بحث پیشگیری در نظام بیمهای تاکید کرد و افزود: در بحث درمان وظیفه ما پوشش بیمهای است اما سلامت بیمه شده هم مهم است. در حوزه پیشگیری نخستین و سطح چهار ورود کردهایم و در بسیاری موارد هم اجرایی شده است. در چند استان از جمله کرمان و سیستان و بلوچستان همچنین شهرستان جیرفت سطح چهارم به صورت پایلوت در حال اجراست. یکی از مواردی که قابل پیشگیری در بحث مصرف بیرویه داروست که در کشور ما بالاتر از نرم جهانی است و میتوان آن را کنترل کرد. داروها میتوانند تداخل داشته و مضر باشند.
قرارداد با ۱۴۱مرکز ناباروری
به گفته ناصحی مشوقهایی در سطح قانون دیده شد و ۵ درصد اعتبارات سازمانبیمههای سلامت در بحث پیشگیری هزینه میشود. باید در زمینه ورزش، تغذیه و خودمراقبتی سرمایهگذاری کنیم تا فرد بیمار نشود. بسیاری از بیماریهای قلبی - عروقی از ۳۰ سال قبل شروع میشود و قابل پیشگیری هستند.
او درباره بحث جمعیت و جوانی هم بیان کرد: با ۱۴۱ مرکز درمان ناباروری در سطح کشور قرارداد داریم و بیش از ۱۳۰ هزار فرد نابارور هم از سامانههای ما خدمت گرفتهاند. پوشش این خدمات در بخش دولتی ۹۰ درصد و در بخش خصوصی هم ۷۰ درصد است.
ناصحی به پوشش بیمهای خدمات سلامت روان هم اشاره کرد و گفت: شش گروه از این حوزه تحت پوشش قرار دارند و امیدواریم گامی که در بحث سلامت و پوشش بیمهای داریم باعث شود کیفیت خدمات با اعتبارسنجی مناسب و افزایش مراکز بیشتر شود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت بحث بودجه را هم یکی از چالشهای جدی عنوان کرد و گفت: در فصل بودجه هستیم و در مجلس در حال بررسی است. چالش بسیار مهم با توجه به جمعیت تحت پوشش بودجه است. در دهکهای پایینتر آسیبپذیری بالاست و دولت ۸۰درصد هزینههای این صندوقها را پرداخت میکند، بودجهای که بسته شده برای بیمه سلامت ۹۰ همت است طبق قانون باید دو برابر شود. اما بیش از ۱۸۰ همت بودجه در ۱۴۰۵ نیاز داریم تا همین خدمات با همین جمعیت پوشش داده شود. به همین دلیل از عزیزان در مجلس درخواست میکنیم که به این امر توجه کنند که تامین منابع راهگشای ارائه خدمت به مردم است. اعتبار حوزه سلامت از امنیت کمتر نیست و باید به آن توجه شود.
۸۳ همت بدهی انباشته داریم
این مسئول درباره بدهی انباشته هم بیان کرد: در ۱۴۰۴ و ۱۴۰۳ حدود ۸۳ همت بدهی انباشته داریم که در کمیسیون بهداشت و درمان و کمیسیون تلفیق مجلس این عدد مشخص شده و امیدواریم با تامین اعتبار پرداخت شود. بودجه ۱۴۰۵ چیزی جدا از بدهی انباشته ماست و درخواست ما از ارکان تصمیمگیری با توجه به دستور ریاست جمهوری این است که ۱۰۰ درصد منابع تامین شود.
او در پاسخ به سوالی درباره بودجه مورد نیاز صندوق بیماریهای خاص و صعبالعلاج هم بیان کرد: پیشنهاد ما ۲۸ همت در بودجه ۱۴۰۵ است که در عدد ۱۸۳ همت آمده است.
ناصحی درباره بدهیهای سازمان به مراکز طرف قرارداد هم بیان کرد: در بخش پرداخت مطالبات هم بعد از ۴ سال به روز بودن با توجه به افزایش سرسامآور هزینهها تاخیر رخ داده است. ۱۰.۶ همت میانگین پرداخت ما به موسسات است که طی ۲ سال از ۴ همت به این عدد رسیده است. به داروخانههای خصوصی تا پایان مرداد، به پزشکان تا پایان خرداد، برای دانشگاههای علوم پزشکی تا اردیبهشت، برای مراکز دیالیز هم تا مرداد پرداخت شده است. امیدواریم تامین کنندگان منابع این مساله را جدی بگیرند چون تا پایان سال نهایت ۱۵ همت داشته باشیم که کفایت بدهیهای ما را نمیدهد و باید تامین شود که از تعهدات موسسات خارج شویم.
گرانی دارو را پوشش دادیم اما...
این مسئول در پاسخ به سوال همشهری آنلاین درباره تعرفههای پزشکی که گفته میشود سال آینده حتی ممکن است به یک میلیون تومان هم برسد، بیان کرد: تعرفههای پزشکی تایید نهایی نشده است. پیشنهاداتی بوده و باید بررسی و آماده شود و در نهایت به تصویب هیات دولت برسد. گمانهزنیهایی برای افزایش منطقی تعرفهها وجود دارد و باید عدد و رقم مناسبی پیشبینی شود اما به هر صورت باید منابع ما هم تامین شود. اعدادی هم اکنون اعلام میشود صحت ندارد و اگر دریافت شود غیرقانونی است.
او در پاسخ به سوال دیگر همشهری آنلاین درباره چالش جدی بیماران با افزایش قیمت داروها که به نظر میرسد تاخیر در پوشش بیمهای دارند، توضیح داد: تا آخرین ابلاعیه سازمان غذا و دارو -حدود ۳ هفته پیش- که حدود ۵۱۹ قلم دارو افزایش قیمت گرفتند، سهم پرداختی سازمان اعمال شده است. شاید برخی سازمانها اعمال نکرده باشند اما ما سعی کردیم در کنار مردم باشیم. پوشش بیمهای داروها از سوی بیمه سلامت حدود ۶۰ تا ۷۰ درصد اما در سایر بیمهها ممکن است پایینتر باشد. البته با این منابع نمیتوانیم پابهپای افزایش قیمت پیش برویم و اگر قیمت داروها باز هم افزایش پیدا کند از این به بعد سازمان بیمه سلامت هم مانند سایر سازمانهای پایه نمیتواند پوشش بیمهای بیشتر داشته باشد.
